試行第五版發(fā)布！權(quán)威專家解讀新版診療方案透露哪些重要信息

       新版診療方案透露哪些重要信息？

       在無數(shù)人的期待中，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》終于正式發(fā)布。面對這種未知的疾病，診療方案集合了目前疾病研究中收獲的最新進(jìn)展，集合了眾多專家的集體智慧，為全國應(yīng)對疫情防控和患者救治提供更為科學(xué)的指南。與第四版診療方案相比，新版診療方案有哪些重要改變？臨床應(yīng)該如何更好地理解和執(zhí)行？本報(bào)記者第一時(shí)間采訪了相關(guān)專家。

       防護(hù)、問診都應(yīng)隨更新而調(diào)整

       “進(jìn)一步明確了病毒的傳播途徑，這是一個(gè)重要的變化?！敝腥沼押冕t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王一民醫(yī)生表示，新版診療方案強(qiáng)調(diào)了飛沫傳播和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和其他傳播途徑還有待證據(jù)顯示。“此前明確的主要傳播途徑只有飛沫傳播，此次明確提出了接觸傳播，不管是對臨床防護(hù)還是公眾防護(hù)，這一變化都有很重要的提示意義?！?

       在新版診療方案中，患者分型增加了“輕型”，并指出輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。此外，新版診療方案還明確指出，無癥狀感染者也可能成為傳染源。

       “在已知或未知的情況下，接觸過某些患者的分泌物或體液，如果手衛(wèi)生做的不及時(shí)、不恰當(dāng)，就很有可能會造成感染。而醫(yī)務(wù)人員感染也許并非來自防護(hù)不足，還有可能是因?yàn)槭中l(wèi)生沒有做好造成接觸性感染，“這也提示一線醫(yī)務(wù)人員，即使采取了嚴(yán)格的防護(hù)措施，也要注意做好手衛(wèi)生的細(xì)節(jié)”。

       王一民特別指出，明確接觸傳播是主要傳播途徑之一，并不意味著人人都要戴眼罩，也不意味著電梯按鈕碰不得，“最重要的意義，是希望大家根據(jù)科學(xué)指南的提示，嚴(yán)格注意手衛(wèi)生”。

       新版診療方案在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，分為湖北省以外省份、湖北省兩部分進(jìn)行闡述。在疑似病例流行病學(xué)史部分，流行病學(xué)史的定義也有了較大改變。其中，將“武漢地區(qū)”修改為“武漢市及周邊地區(qū)”；將“其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史”，修改為“其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史”；同時(shí)增加“發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史”。

       王一民表示，新版診療方案診斷標(biāo)準(zhǔn)部分的描述更加細(xì)致清晰了，關(guān)注到了除武漢以外的社區(qū)傳播，但這對于臨床醫(yī)生詢問流行病學(xué)史的要求也更高了。這提示臨床醫(yī)務(wù)人員在接診時(shí)要更加講求問診技巧，一定要仔細(xì)深挖患者的流行病學(xué)史，“在目前流行病學(xué)史越來越模糊的情況下，不要忽略某些可能存在隱性傳染隱患的病例”。

       “不僅要關(guān)注患者是否來自武漢市及周邊等病例高發(fā)的地區(qū)，還要仔細(xì)詢問、挖掘患者所在社區(qū)是否有疑似患者?！蓖跻幻裾f，1月30日他在北京市接診了一名核酸檢測陽性患者，這名患者的情況就很有代表性?；颊咦允?月22日回長春老家過年，23日就回到了北京，并無武漢及周邊地區(qū)旅行史，“今天去長春明天就回到北京，這本身就很奇怪，細(xì)問才知道，他是因?yàn)閻廴松眢w不適返回北京的，再繼續(xù)追問身體怎么不舒服，患者才表示他愛人辦公室前幾天已有一人接受隔離治療。這名患者的愛人就是一個(gè)隱性傳播者，如果不仔細(xì)追問，很可能將就會漏掉”。

       患者救治方案可操作性更強(qiáng)

       “前面兩版只是概述性的治療方案，第三版增加了中藥治療方案。第四版對于重癥病例給出了細(xì)致的治療方案，第五版則給出了更加細(xì)致的方案，甚至包括呼吸機(jī)如何調(diào)節(jié)、在哪些情況下使用哪些模式等?！蓖跻幻癖硎荆@些變化都讓診療方案在基層的使用價(jià)值更高了。

       “新版診療方案對重型、危重型患者的治療更加重視，在檢查、評估方面的要求更細(xì)致，可操作性更強(qiáng)?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心主任侯曉彤教授舉例介紹，“比如，在病情評估方面，既往要求動脈血?dú)夥治鍪窃谟袟l件的情況下開展，而在新版中已成為常規(guī)要求，這樣可以更有效地對患者情況進(jìn)行分型，明確患者屬于普通型、重型還是危重型?！?

       侯曉彤表示，新版診療方案把重型、危重型患者的呼吸支持提升到更為重要的位置。詳細(xì)、可操作的呼吸支持方案也是一大亮點(diǎn)。

       “現(xiàn)在分為四個(gè)層次：氧療、高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣和挽救治療。而且，在具體操作方面，也做了更細(xì)致的指導(dǎo)?！?侯曉彤舉例說，在氧療方面提出，重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解；在高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣這個(gè)環(huán)節(jié)要求，當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣；若短時(shí)間（1小時(shí)~2小時(shí)）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。“當(dāng)然，這些要求也更強(qiáng)調(diào)監(jiān)測評估的重要性?！焙顣酝f。

       值得注意的是，新版治療方案進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了對于嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，應(yīng)考慮俯臥位通氣，甚至體外膜氧合（ECMO）。

       “還要特別說明的是，新版診療方案對每一種治療方法都有總體評價(jià)，并不是說哪一種就特別管用，要根據(jù)患者情況進(jìn)行判斷，原則性的表述更清晰?！焙顣酝e例說，“比如關(guān)于激素的使用，過去只有用量的說明，而現(xiàn)在特別指出：應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除。這就是提示，要謹(jǐn)慎超劑量使用激素。也是在抗擊非典后，總結(jié)出的一條重要經(jīng)驗(yàn)?！?

       王一民表示，新版診療方案提示大家，重癥患者的治療要講求整體治療策略，盡管目前還沒有明確的治療藥物，但臨床可以根據(jù)新版診療方案做好支持治療，對患者的每個(gè)器官都做好觀察，提高并發(fā)癥的識別能力，依靠多個(gè)方面、多個(gè)細(xì)節(jié)的患者管理提高救治成功率。

       王一民說，讓人略感遺憾的是，新版診療方案中有些推薦建議仍缺乏充分的科學(xué)證據(jù)。希望再有改版，缺乏明確證據(jù)的推薦建議要告訴大家慎重選擇，不能盲目地照搬方案，“這一版診療方案中就明確提到了克力芝的副作用，具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義”。

附件：新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）

       2020年2月5日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（以下簡稱“診療方案第五版”，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下。

       2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。目前報(bào)告的病例多數(shù)有武漢居住史或旅行史，在個(gè)別地區(qū)已發(fā)現(xiàn)無武漢旅行史病例?，F(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。

       疫情發(fā)生后，國家衛(wèi)生健康委員會組織相關(guān)專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版、試行第三版和試行第四版。

       試行第五版內(nèi)容包括冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、病例定義、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告、治療、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)原則和醫(yī)院感染控制等內(nèi)容。

       第一，冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)介紹了冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ四個(gè)屬。加上這次新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數(shù)冠狀病毒引起上呼吸道感染，而中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒及這次的新型冠狀病毒可引起肺炎、甚至重癥肺炎，且可在人際間傳播。

       冠狀病毒對紫外線和熱敏感，大部分消毒劑可有效滅活病毒，但氯己定不能有效滅活病毒，應(yīng)避免使用含有氯己定的手消毒劑。

       第二，流行病學(xué)特點(diǎn)。傳染源改為“目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源?！?

       第三，臨床表現(xiàn)。潛伏期1-14天，一般為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。因部分重癥患者無明顯呼吸困難，表現(xiàn)為低氧血癥，改為“重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等?！睆?qiáng)調(diào)“輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。”

       實(shí)驗(yàn)室檢查增加“部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高?！焙汀氨茄适米?、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。”

       胸部影像學(xué)的早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。

       第四，病例診斷根據(jù)湖北省和湖北省以外其他省份區(qū)別對待。

       湖北以外其他省份仍然分為“疑似病例”和“確診病例”兩類?；谝呀?jīng)發(fā)現(xiàn)沒有明確流行病學(xué)史的確診病例，故將“無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條（發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有上述肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。）”也納入疑似病例進(jìn)行排查。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)沒變（需有呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。）

       湖北省增加“臨床診斷”分類。而且“疑似病例”標(biāo)準(zhǔn)修改為：無論有沒有流行病學(xué)史，只要符合“發(fā)熱和/或呼吸道癥狀”和“發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少”這2條臨床表現(xiàn)，便可考慮為疑似病例。相當(dāng)于疑似病例標(biāo)準(zhǔn)放寬了。疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者，為臨床診斷病例。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)沒變。

       第五，臨床分型。根據(jù)是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴(yán)重程度、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、有無其他器官功能衰竭等分為輕型（臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)）；普通型（發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)的）；重型（呼吸窘迫，RR≥30次/分；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg）和危重型（出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。）

       第六，鑒別診斷。引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達(dá)100余種，其中病毒約占30%，而且其它病毒導(dǎo)致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)難以鑒別，需依靠病原學(xué)檢測來區(qū)分。

       第七，病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告與排除。湖北省和湖北以外其他省份有所不同。

       湖北以外其他省份，病例的發(fā)現(xiàn)與被告程序和第四版一樣，沒有變化，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)要確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。

       針對湖北省，要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測。

       疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天），方可排除。

       第八，治療包括隔離、對癥支持，同時(shí)密切監(jiān)測病情變化，尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。

       疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。

       危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。

       抗菌藥物使用：要避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

       抗病毒治療：增加“目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法。”?在可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋基礎(chǔ)上，增加“或可加用利巴韋林”。同時(shí)，要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，以及和其它藥物的相互作用。

       重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關(guān)鍵。要積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持?；颊叱４嬖诮箲]、恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

       病情監(jiān)測，增加“有條件者，可行細(xì)胞因子檢測?！?

       呼吸支持：(1)氧療：重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。(2)高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。強(qiáng)調(diào)“若短時(shí)間（1-2小時(shí)）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣?！?3)有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量（4-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓<30cmH2O）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。(4)挽救治療：對于嚴(yán)重ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。

       循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。

       其他治療措施：可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3——5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1——2mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；可采用恢復(fù)期血漿治療；對有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)。

       關(guān)于中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓∥辉诜?，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”；各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，可參照推薦的方案進(jìn)行辨證論治。

       第九，解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)。在“體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)”基礎(chǔ)上，增加“肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收”，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時(shí)間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

       第十，轉(zhuǎn)運(yùn)原則。為保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全，運(yùn)送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運(yùn)送人員的個(gè)人防護(hù)和車輛消毒。